Um parto é prematuro quando ocorre antes da 37ª semana de gestação, encontrando-se entre as causas mais comuns a gravidez múltipla, infecções e condições crônicas maternas (diabetes e hipertensão arterial. O Brasil está em 10º lugar no mundo em nascimentos prematuros. A cada ano cerca de 15 milhões de bebês que nascem no mundo são prematuros, o que equivale a um a cada dez nascimentos.

Contudo, nas últimas décadas, a implantação de estratégias de organização do sistema de saúde, novos conhecimentos, tecnologias e práticas vêm possibilitando que muitos sobrevivam, inclusive os prematuros extremos com longo tempo de internação. Embora a evolução das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTINs) seja determinante para a sobrevida dos bebês, não necessariamente reduz a prevalência de morbidades, podendo haver sequelas físicas, neurológicas ou cognitivas ao longo da vida.

O sucesso do tratamento não é determinado apenas pela sobrevivência e alta hospitalar, mas igualmente pela construção de vínculos que garantirão a continuidade do aleitamento materno e dos cuidados pós-alta.

Diante desse contexto, medidas preventivas como a realização de um acompanhamento especializado através da realização da consulta específica de prematuros com um médico pediatra neonatologista podem minimizar os riscos e orientar as famílias (visto que a prematuridade e a internação em UTIN tendem a dificultar os vínculos iniciais.

Pediatras especializados no acompanhamento de bebês prematuros estão se tornando mais disponíveis e podem ajudar a detectar e tratar as complicações. As diretrizes internacionais enfatizam a importância do diagnóstico precoce para que intervenções precoces direcionadas possam começar. O objetivo é maximizar os resultados para bebês com alto risco de deficiência motora e paralisia cerebral (10-15% dos bebês nascidos com ≤26 semanas desenvolvem PC).

Complicações Médicas abordadas na Consulta do Prematuro

Os bebês que estiveram na UTIN podem ter apresentado problemas médicos complexos e precisar de cuidados de acompanhamento extensivo e superespecializado. A análise da evolução na UTI Neonatal realizada pelo pediatra na consulta do prematuro ajudará a identificar os riscos e realizar o adequado planejamento e acompanhamento deste paciente. Displasia broncopulmonar ou doença pulmonar crônica, apneia e bradicardia, criptorquidia, refluxo gastroesofágico, síndrome da morte súbita do lactente (SMSL), ventriculomegalia e hérnias são mais comuns em bebês prematuros do que em bebês a termo e devem ser sempre considerados e avaliados nas consultas de avaliação e acompanhamento.

Displasia broncopulmonar

O risco de displasia broncopulmonar aumenta com a redução do peso ao nascer e da idade gestacional. Cinquenta a 80 por cento dos bebês nascidos com peso inferior a 900 g desenvolvem displasia broncopulmonar. Esses bebês são mais suscetíveis a infecções pulmonares e sofrem episódios de dificuldade respiratória e sibilância, que podem ser indistinguíveis de uma infecção respiratória. O tratamento pode incluir broncodilatadores, diuréticos, oxigênio e antibióticos, quando apropriado. Bebês prematuros também podem exigir uma ingestão calórica mais alta para compensar o aumento do trabalho respiratório. Crianças com displasia broncopulmonar continuam a apresentar função pulmonar deficiente até a adolescência, quando a função pulmonar normalmente se torna normal. ⁵

Apneia da prematuridade

A apneia da prematuridade é definida como uma pausa respiratória de pelo menos 20 segundos, ou uma pausa associada a bradicardia, alteração do tônus, movimentos anormais ou dessaturação de oxigênio em um bebê nascido antes de 37 semanas de gestação. Essa condição geralmente se resolve após a maturação, geralmente de 42 a 44 semanas após a concepção. Um bebê com apnéia da prematuridade pode receber medicações estimulantes e um monitor de apnéia na alta da UTIN. Se os bebês estiverem sem apnéia há mais de uma semana, a descontinuação da terapia farmacológica deve ser considerada na idade ajustada de 40 semanas. De qualquer maneira o monitoramento domiciliar é continuado até que o bebê tenha 43 semanas de idade ajustada e sem novos episódios. Um neonatologista deve estar prontamente disponível para auxiliar na decisão de interromper o tratamento.

Refluxo gastroesofágico

Bebês prematuros desenvolvem refluxo gastroesofágico com mais frequência do que bebês a termo devido à hipotonia do esfíncter esofágico inferior, esvaziamento retardado e complacência gástrica diminuída. Os sintomas incluem vômitos pós-prandiais e, quando graves, irritabilidade, problemas respiratórios, apnéia, bradicardia e dificuldades de alimentação. O posicionamento prono pós-prandial, enquanto acordado e sob observação, pode melhorar os sintomas. Se as medidas conservadoras falharem, podem ser tentadas medicações antirrefluxo. A cirurgia deve ser considerada em alguns bebês com sintomas graves, apesar do tratamento.

Hemorragia intraventricular e leucomalacia periventricular

A ultrassonografia craniana de rastreamento de hemorragia e de isquemia cerebral (leucomalácia) é recomendada para todos os bebês com idade gestacional inferior a 30 semanas; a triagem deve ocorrer entre sete e 10 dias de idade e entre 36 e 40 semanas de idade pós-menstrual. Havendo o diagnóstico de algumas destas condições patológicas, o paciente deve ser adequadamente avaliado e acompanhado quanto ao seu neurodesenvolvimento, com ênfase nas medidas de intervenção e estimulação precoce.

Vacinação em prematuros

A vacinação para bebês prematuros continua sendo um componente crítico do cuidado preventivo e deve ser administrada de acordo com a idade cronológica (não ajustada). O devido acompanhamento e orientação da vacinação, com discussão das especificidades e riscos da vacinação dos prematuros é componente fundamental da consulta de acompanhamento destes pacientes. Dentre os aspectos na imunização dos prematuros, salienta-se a importância da prevenção do Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e da Gripe.

VSR

O VSR é a causa mais comum de bronquiolite e pneumonia em bebês.  Prematuridade e doença pulmonar subjacente, especialmente displasia broncopulmonar, são fatores que aumentam o risco de infecção grave por VSR.

Palivizumabe (Synagis) é um anticorpo monoclonal de camundongo humanizado licenciado para prevenir a infecção por RSV. Palivizumabe é uma injeção intramuscular administrada uma vez por mês durante cinco meses, começando em fevereiro e terminando em julho, no Mato Grosso do Sul. As cinco doses devem fornecer cobertura adequada para a temporada de maior circulação de VSR. A imunização passiva resulta em uma redução de 45 a 55% na hospitalização atribuível ao VSR. Educar os cuidadores continua sendo um aspecto crítico da prevenção do VSR. Deve-se enfatizar a diminuição da exposição a ambientes contagiosos, a higiene adequada das mãos e a prevenção da exposição ao tabaco.

Gripe

A vacina contra a gripe é fortemente recomendada para crianças com pelo menos seis meses de idade. É imperativo que todos os membros da família e contatos próximos de crianças prematuras sejam aconselhados a tomar a vacina contra influenza. 

Nutrição e crescimento do prematuro

O nascimento prematuro é uma grande interrupção em um momento em que o feto deveria estar crescendo rapidamente, com todos os sistemas do corpo amadurecendo e o cérebro se desenvolvendo em seu ritmo mais rápido. Bebês prematuros têm maiores necessidades de energia e nutrientes do que bebês nascidos a termo. O objetivo de fornecer cuidados nutricionais contínuos após a alta da UTIN é apoiar o crescimento, o desenvolvimento e o estado nutricional ideais. A adequada orientação nutricional realizada pelo pediatra neonatologista nas consultas de acompanhamento do prematuro está diretamente associada a um risco menor de comprometimento do neurodesenvolvimento e melhores resultados cognitivos.

As medidas antropométricas, incluindo altura, peso e perímetro cefálico, são essenciais para o cuidado nutricional do recém-nascido e devem ser avaliadas nas consultas do prematuro. Por causa da divergência nos padrões de crescimento de bebês prematuros em comparação com bebês a termo, alguns especialistas preferem usar gráficos de crescimento prematuros. Os padrões de crescimento entre bebês prematuros também diferem dependendo da idade gestacional, sexo, peso, genética e morbidades coexistentes. Após os dois anos de idade, um gráfico de crescimento padrão pode ser usado.

O leite materno continua sendo a fonte recomendada de nutrição para todos os bebês, incluindo aqueles nascidos prematuramente. Os benefícios da amamentação incluem menor risco de infecção, facilidade de digestão, aumento do desenvolvimento cognitivo e promoção do apego mãe-filho. Mesmo assim, a fórmula será na alta da UTIN, fonte de nutrição para muitos bebês prematuros. As fórmulas para pré-termo têm densidade calórica mais alta, bem como níveis mais altos de proteínas, minerais, vitaminas e oligoelementos. Após a alta da UTIN, fórmulas elaboradas especificamente para bebês prematuros devem ser usadas.

Bebês prematuros requerem suplementação de ferro durante o primeiro ano de vida, com dose baseada no peso de nascimento. Alimentos sólidos devem ser introduzidos com base na prontidão motora-oral, que geralmente é alcançada em uma idade ajustada de quatro a seis meses. O leite de vaca deve ser adiado até a idade ajustada de 12 meses, sempre que possível.

Desenvolvimento do prematuro

A prematuridade coloca os bebês em risco de uma variedade de deficiências de desenvolvimento neurológico resultantes de malformação ou insulto ao cérebro em desenvolvimento. As deficiências variam de paralisia cerebral e retardo mental a deficiências sensoriais e distúrbios mais sutis. Problemas mais sutis de funcionamento cortical superior que têm maior incidência em bebês prematuros incluem integração visual-motora e funções neuromotoras e cognitivas prejudicadas, bem como problemas de comportamento e temperamento. O desenvolvimento infantil é um processo dinâmico que abrange habilidades motoras gerais, habilidades motoras finas, habilidade de linguagem, desempenho cognitivo e comportamento adaptativo. A ênfase na identificação precoce de um atraso no desenvolvimento cria a oportunidade de fornecer os benefícios da intervenção precoce. Nos primeiros dois anos de vida, o desenvolvimento deve ser avaliado de acordo com a idade ajustada.

A vigilância do desenvolvimento é um processo contínuo de observação habilidosa, eliciando e atendendo às preocupações dos pais, obtendo uma história relevante e compartilhando opiniões e preocupações com outros profissionais O Denver Prescreening Developmental Questionnaire II ou o Denver Development Screening Test II, mais detalhado, estão entre uma série de ferramentas de triagem de consultório que são utilizadas nos bebês prematuros. O uso de um teste de triagem padronizado é essencial para a consistência e pode identificar crianças que precisam de uma avaliação de desenvolvimento mais abrangente. Assim que um atraso for diagnosticado ou detectado, o encaminhamento para serviços de intervenção precoce é recomendado.

Um exame neurológico detalhado é um componente vital dos cuidados de rotina em bebês prematuros. A avaliação deve incluir a avaliação do estado de alerta, postura, tônus muscular, reflexos, reações posturais e habilidades funcionais. As anormalidades podem incluir fraqueza; assimetrias; hiperreflexia; hipertonia generalizada ou focal; ou, mais comumente, hipotonia.

Os bebês nascidos prematuramente continuam a enfrentar desafios significativos na infância. É claro que os problemas educacionais, psicológicos e comportamentais são motivo de preocupação durante os anos escolares. Déficits consistentes no desempenho em medidas de inteligência foram observados em bebês prematuros nascidos com peso inferior a 2.500 g em comparação com bebês nascidos a termo com peso normal. Taxas mais altas de dificuldades no desempenho escolar e maior necessidade de apoio educacional foram encontradas em crianças nascidas prematuramente.  Há também um risco relativo aumentado de transtorno de déficit de atenção / hiperatividade em crianças nascidas prematuramente.

Exames de triagem no prematuro

Os testes de triagem de rotina para todos os bebês incluem o teste do pezinho, que serve para triagem de alguns distúrbios metabólicos. Às vezes, os resultados podem ser anormais devido à prematuridade e o teste pode precisar ser repetido após a alta da UTIN. Como os bebês prematuros são deficientes em estoques de ferro, existe um alto risco de anemia. A triagem laboratorial para anemia é recomendada em seis meses e novamente em dois anos.

Visão:

A prematuridade coloca os bebês em risco de distúrbios visuais, incluindo retinopatia, estrabismo e erro refrativo significativo. A retinopatia da prematuridade se desenvolve quando o padrão normal de crescimento progressivo dos vasos sanguíneos na retina é rompido, o que leva à proliferação vascular, hemorragia e descolamento da retina. A retinopatia da prematuridade é encontrada principalmente em bebês nascidos antes de 28 semanas de gestação, naqueles com peso inferior a 1.500 g ou naqueles com curso clínico instável. A Academia Americana de Pediatria recomenda que qualquer criança em risco deve passar por uma triagem inicial por um oftalmologista experiente na idade pós-natal de 31 semanas, com triagens subsequentes com base nos resultados do exame. O tratamento com terapia a laser, quando indicado, demonstrou ter uma redução de 41% nos descolamentos de retina e de 19 a 24% na cegueira. A triagem e o tratamento inicial ocorrem na UTIN e os exames de acompanhamento baseiam-se nos achados do primeiro exame. A adequada abordagem ambulatorial no seguimento do prematuro é fundamental, principalmente se houver suspeita de anormalidade visual.

Audição:

Bebês prematuros correm o risco de perda auditiva neurossensorial. A triagem auditiva neonatal universal é oferecida na maioria dos estados, e essa triagem deve ser feita em todos os bebês prematuros antes da alta da UTIN. Como os déficits auditivos podem ocorrer mais tarde, outra avaliação pode ser necessária, especialmente se houver preocupações com a fala ou a audição. O reconhecimento precoce da deficiência auditiva, a intervenção apropriada com aparelhos auditivos e a terapia de comunicação são essenciais para o desenvolvimento ideal da linguagem.

Fontes:

https://www.aafp.org/afp/2007/1015/p1159.html

https://www.scielo.br/j/ptp/a/qvrdDvB9CyMC8H4HS6qZtpJ/?format=html

https://www.medicalhomeportal.org/diagnoses-and-conditions/premature-infant-follow-up