Atendimento pediátrico particular: vantagens e os direitos do sistema de reembolso dos planos de saúde

Os planos de saúde costumam pagar valores baixos para o pagamento de consultas e procedimentos para os profissionais de saúde. Isto faz com que tais profissionais, entre os quais os pediatras, necessitem atender um número grande de pacientes com tempos de consulta cada vez menores, para conseguir manter seu consultório viável economicamente. 

Tudo isso acaba prejudicando o paciente, que tem dificuldade para ter acesso ao seu médico (as agendas acabam superlotando) seja nas consultas de rotina, seja nas de intercorrência, mas principalmente nos retornos, que não são pagos pelos planos de saúde. 

Como há dificuldade em ter acesso e consultar com seu pediatra, que por ter um número excessivo de pacientes diários, não consegue dar atenção e responder as mensagens e ligações dos familiares, procurar o pronto-socorro acaba sendo a solução. E lá já existe uma exposição enorme a várias doenças na sala de espera, que geralmente está lotada, afinal de contas essa situação de dificuldade de acesso a bons pediatras é a regra hoje em dia. 

O atendimento no pronto-socorro equivale a uma loteria: você não escolhe o médico e tem uma chance enorme de sair com uma receita cheia de medicações desnecessárias e com antibióticos. Infelizmente acontece assim!! 

Quando a família finalmente consegue a consulta, normalmente ela acaba ocorrendo frequentemente com atrasos, e pior, sendo realizada com pressa pelo pediatra, que tem vários “encaixes. Quem nunca passou por isso???

Por tudo isso eu optei por somente atender consultas particulares. Assim no meu o tempo de consulta é o necessário para resolver o problema do paciente e da sua família, sem pressa. Como o número de pacientes diários é menor e selecionado, as famílias têm acesso facilitado a informações, orientações e dúvidas diretamente comigo, 24 horas por dia. As consultas ocorrem no horário e não há acúmulo de pacientes na sala de espera. 

Assim, elaborei este artigo para auxiliar as famílias que possuem plano de saúde a poderem escolher o pediatra (eu ou qualquer outro) que tiverem interesse de consultar, mesmo sem que ele seja credenciado ao seu plano de saúde. 

O que é o reembolso de consultas médicas?

Solicitar o reembolso de planos de saúde é uma prática comum, afinal, nem sempre conseguimos ou queremos realizar determinado procedimento médico ou consulta com profissionais, hospitais e clínicas definidos pelo plano. Principalmente se o beneficiário tiver preferência por um especialista que não atenda ao seu plano de saúde, a devolução dos custos deve ser requisitada. Porém, vale a ressalva de que existem regras e elas devem ser seguidas para que o reembolso aconteça.

O sistema de reembolso funciona da seguinte forma: o paciente escolhe o prestador de serviço de sua confiança. Esse não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada. Efetua o pagamento da consulta e após o envio do recibo, num prazo máximo de 30 dias, a seguradora deve reembolsá-lo de acordo com o seu contrato.

Qual a vantagem da utilização desse benefício?

O reembolso é a melhor maneira de utilizar o seu plano: você escolhe seu médico, seu hospital e seu laboratório de confiança. Não há intermediários entre você e seu médico, permitindo um relacionamento mais franco.

Tenho direito ao reembolso médico?

A maioria das seguradoras de saúde e convênios oferece o benefício do reembolso médico. A maneira mais fácil de descobrir é ligar para o convênio e perguntar se você possui esse direito. Você também pode consultar o manual ou o contrato assinado com a operadora. 

Como sei qual o valor a que tenho direito de ser reembolsado?

As maiorias dos convênios possuem uma tabela de reembolso fixa para cada plano, a qual o usuário tem o direito de saber. É o valor da prévia de reembolso. 

Dependendo do valor que será cobrado e do seu contrato junto à seguradora, o reembolso poderá ser uma porcentagem ou até mesmo corresponder ao montante total cobrado pela consulta. O reembolso é um direito que deve ser utilizado e aproveitado quando disponível.

Como pedir o reembolso do plano de saúde?

É comum cada operadora de saúde solicitar um procedimento diferente para o reembolso. 

Além dos documentos que comprovam o serviço realizado, podem ser exigidos outros. Isso varia de acordo com a empresa do seu plano de saúde. Por isso, procure se informar para enviar todos os documentos necessários.

Geralmente, as operadoras disponibilizam canais de comunicação, nos quais o beneficiário poderá entrar em contato para solicitar o reembolso. Os canais podem ser tanto onlines, quanto por voz, ou seja, através do site da própria operadora ou telefone.

Qual o prazo máximo para eu solicitar o reembolso?

O ideal é você solicitar o reembolso assim que realizar a consulta ou procedimento. Mas as operadoras disponibilizam um prazo máximo de até 30 dias para que os beneficiários possam solicitar a restituição do valor.

Algumas operadoras também podem ter prazos diferentes para esse tipo de solicitação, por isso, é importante saber o que consta no contrato. Assim, você não perde a data limite.

Como alguns processos de reembolso podem ser mais complexos que outros, como exigir uma documentação maior, é importante ir antecipando tudo o que precisa para ter em mãos o maior número de informação possível.

Qual o prazo para que eu seja reembolsado?

O reembolso deve ser concluído pela operadora de plano de saúde em até 30 dias, após a apresentação da documentação.

Fontes:

https://www.reembolso.med.br/content/o-direito-ao-reembolso-e-os-planos-de-sa%C3%BAde

https://digilandia.io/saude/reembolso-plano-saude/

https://financeone.com.br/reembolso-planos-saude-como-pedir/

https://saude.zelas.com.br/guias/reembolso